Zapalenie wątroby typu C w okresie okołoporodowym i Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych przy infekcji HCV

Wytyczne stworzone przez: the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, Stowarzyszenie Kanadyjskich Położników i Ginekologów)
British Columbia Reproductive Care Program
Obstetric Guideline 18

Zawarte tu informacje pochodzą z: SOGC Clinical Practice Guideline No. 96, October 2000: „The Reproductive Care of Women Living with Hepatitis C Infection”.

V. Ocena ryzyka wśród kobiet z HCV

4. Wpływ zakażenia HCV na przebieg ciąży

Chociaż mamy obecnie bardzo mało danych na temat zakażenia HCV w trakcie ciąży, to dotychczas zebrane informacje nie sugerują wzrostu ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u płodu, zagrożenia dla życia płodu, urodzenia martwego płodu lub wcześniactwa w przypadku kobiet z HCV. Kobiety z HCV nie mają zwiększonego ryzyka wystąpienia komplikacji okołoporodowych w porównaniu z innymi kobietami. Zakażenie HCV nie jest samoistnym przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę.

5. Wpływ ciąży na HCV.

Do tej pory niewiele było wzmianek na temat wpływu ciąży na przebieg zakażenia HCV. U większości kobiet fakt ten pozostaje bez wpływu. U mniej niż 10% kobiet objawia się podwyższonymi transaminazami, ale w większości przypadków spadek poziomu Alat notuje się w okresie poporodowym. Zakłada się, że endogenna produkcja interferonu przez zespół płodowo-łożyskowy ma wpływ na złagodzenie przebiegu choroby w trakcie ciąży. Cholestaza ciążowa może występować częściej wśród kobiet z HCV w stosunku do kobiet zdrowych. Niezwykle rzadko kobiety z zaawansowaną chorobą wątroby i komplikacjami takimi jak żylaki przełyku i koagulopatia mają zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia w trakcie porodu i pęknięcia żylaków. Tego typu przypadki powinny być pod opieką wyspecjalizowanych ośrodków.

6. Wpływ na noworodka

Opublikowane dotychczas wskaźniki przeniesienia zakażenia z matki na dziecko wahają się między 0 a 36 procent, przy średniej między 5 a 6 procent wśród kobiet bez innych współistniejących chorób. Ryzyko przeniesienia wirusa wśród kobiet z koinfekcją HIV/HCV wzrasta do 44 procent. Mimo, że dotychczasowe badania wskazują na okres porodu jako główny czas przeniesienia wirusa z matki na dziecko, nadal utrzymuje się, że równie wiele zakażeń może następować w trakcie ciąży. Kilka badań udokumentowało znaczący wzrost prawdopodobieństwa przeniesienia wirusa z matki na dziecko w przypadku, gdy matka miała wiremię na poziomie powyżej 1 000 000 kopii/ml. Uznaje się, że ryzyko transmisjii wirusa z matki na dziecko wynosi około 5 procent, jednak może ono osiągać poziom nawet 36 procent w przypadku gdy matka ma wysoki poziom wiremii.

HCV nie zostało uznane za chorobę powodującą mutacje u płodu. Dzieci urodzone przez matki HCV-dodatnie nie wykazują więcej komplikacji w okresie neonatalnym (takich jak wcześniactwo czy urodzonych przez narkomanki) niż inne dzieci w porównywalnych grupach ryzyka. Dzieci, które zostają zarażone HCV najprawdopodobniej również przechodzą w stan przewlekły choroby. Należy wspomnieć, że wszystkie noworodki przejmują od matki antyciała. Szczegóły dotyczące badań niemowląt są w rozdziale VIII.E.2: Badanie noworodków.

7. Karmienie piersią

HCV RNA i przeciwciała anty-HCV zostały wykryte w siarze i mleku matki. Jednak w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie został udokumentowany żaden przypadek zarażenia dziecka w trakcie karmienia piersią przez zarażoną matkę. Zatem uważa się, że nie ma przeciwwskazań w kierunku karmienia piersią.

VIII. OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ ŻYJĄCĄ Z HCV

A. OPIEKA W TRAKCIE PLANOWANIA CIĄŻY

Idealnie byłoby, gdyby opieka nad ciążą rozpoczęła się od konsultacji przed planowaną ciążą z lekarzem specjalizującym się w leczeniu HCV lub zajmującym się infekcyjnymi chorobami w trakcie ciąży. Konsultacja powinna obejmować dyskusję na temat przebiegu choroby, konsekwencji dla ciąży, wpływie na płód, ryzyka zakażenia dziecka, leczenia HCV i zachowań obniżających ryzyko zakażenia. Możliwe kierunki rozwoju infekcji powinny być omówione w sposób delikatny i możliwie nieosądzający po uprzednim nawiązaniu z pacjentem nici porozumienia.

Tak jak przy wszystkich wizytach, przed planowaną ciążą dokładny wywiad medyczny i badanie lekarskie są niezbędne, lecz należy położyć szczególny nacisk na sprawy związane z HCV, takie jak:

  • Wywiad dotyczący stanu pacjenta: dotychczasowe diagnozy, stan i kierunek rozwoju choroby, występowanie komplikacji
  • Wywiad dotyczący przeszłości: pozostałe uwarunkowania wątroby
  • Wywiad dotyczący przeszłości położniczej: przebyte transfuzje, cholestaza, zespół HELLP
  • Wywiad dotyczący branych lekarstw:
    – Leki na receptę które mogą być hepatotoksyczne
    – Terapia interferon i rybawiryna
    – Leki bez recepty – acetaminophen (paracetamol)
    – Uzależnienie od narkotyków – czy pacjent miał kiedykolwiek wstrzykiwane narkotyki
  • Wywiad dotyczący używania alkoholu: niezwykle ważne jest podkreślenie zgubnego wpływu alkoholu na przebieg choroby. Spożycie powyżej dwóch jednostek alkoholu dziennie przyspiesza rozwój HCV i abstynencja jest uważana za najlepszy wybór dla wszystkich kobiet.
  • Funkcje wątroby: należy wykonać podstawowe badania i omówić ich wyniki z kobietą
  • Poziom odporności na HAV i HBV powinien zostać zbadany i należy zaoferować możliwość zaszczepienia się w razie konieczności
  • Skoro zakażenie może być uzależnione od obecności HCV RNA we krwi, ostatnie wykonane badanie jakościowe może zostać wykorzystane w dyskusji. Jeżeli badanie HCV RNA jest ujemne, prawdopodobieństwo zakażenia dziecka przez matkę może spaść do zera. Testy ilościowe HCV RNA nie są jak na razie uznawane za pewne źródło przewidujące ryzyko zakażenia w indywidualnych przypadkach. Z powodu dużego wyrafinowania tych testów, ich interpretacja powinna być omawiana ze specjalistą.
  • Terapia skojarzona powinna być zakończona co najmniej 6 miesięcy przed planowanym zajściem w ciążę. Mutagenność rybawiryny jest bardzo dobrze udokumentowana i niezamierzone wystawienie płodu na jej szkodliwy wpływ powinno skutkować konsultacją w poradni planowania rodziny [w warunkach polskich należałoby postarać się o wykonanie wszystkich możliwych badań prenatalnych w celu wykluczenia wystąpienia wad płodu, w przypadku gdy rodzice rozważają możliwość kontynuowania ciąży. Jednak istnieje wiele głosów o konieczności bezwzględnej aborcji, gdy ciąża powstała w trakcie terapii interferon i rybawiryna – dopisek autora tłumaczenia]. Rozwiązanie ciąży powinno być rozważone (aborcja). Publikacje które mogą pomóc pacjentom rozwiązać ten problem są nieliczne.

B. OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Kobiety świadome bycia nosicielem HCV powinny skonsultować się ze swoim lekarzem już na początku ciąży w celu uzyskania kompleksowej opieki w trakcie ciąży. Wczesna ocena ogólnego zdrowia fizycznego i funkcji wątroby pozwoli wykryć pacjentki, które powinny być pod opieką zespołu lekarzy o wielu specjalnościach. Jeżeli jedynie 30 % chorych na HCV jest świadomych swej choroby [w warunkach polskich około 5% – dopisek autora tłumaczenia], wczesna ciąża jest dobrym momentem aby zdiagnozować więcej przypadków choroby wśród osób o zwiększonym ryzyku występowania HCV i wykonaniu testów przesiewowych w tym kierunku.

1. Główne założenia

Opieka nad kobietą ciężarną powinna być zgodna ze standardowymi wytycznymi ze szczególnym uwzględnieniem poniższych kwestii:

  • Warte zachodu jest poszukiwanie czynników ryzyka przeniesienia zakażenia z matki na dziecko zarówno na pierwszej jak i na następnych wizytach lekarskich w trakcie ciąży. Przeciwciała anty-HCV nie chronią dziecka przed HCV i gromadzenie danych o różnych przypadkach może skutkować i skutkuje, tworzeniem i realizacją strategii redukujących ryzyko zarażenia dziecka
  • Częstość wizyt powinna być uzależniona od indywidualnych uwarunkowań zdrowotnych zarówno kobiety, jak i przebiegu samej ciąży
  • Pacjentka powinna powstrzymać się od spożycia alkoholu
  • Rozsądnym byłoby aby unikanie podawania lekarstw, które mogą być hepatotoksyczne lub skutkują w postaci nadmiernego metabolizmu wątroby w trakcie ciąży

2. Badania laboratoryjne

Poza standardowymi badaniami laboratoryjnymi wykonywanymi w ciąży, następujące badania powinny być wykonane u pacjentki z HCV we wczesnej ciąży:

  • „próby wątrobowe”, aminotransferazy
  • albumina
  • bilirubina
  • INR
  • Anty-HBs
  • Anty-HA total lub IgG
  • HCV RNA jakościowy

3. Monitorowanie ciąży

  • testy wątrobowe, w tym aminotransferazy, powinny być badane w każdym trymestrze ciąży. Wartości bazowe sprzed ciąży będą użyteczne w celu odróżnienia dysfunkcji wynikających z HCV od tych które są spowodowane komplikacjami w ciąży takimi jak nadciśnienie ciężarnych/zespół HELLP lub cholestaza ciążowa.
  • Nie ma żadnych badań potwierdzających wpływ HCV na zwiększenie ryzyka wcześniactwa, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrastania płodu (IUGR) lub zagrożenia dla płodu, w przypadku braku innych czynników towarzyszących. W rezultacie nie ma żadnych specjalnych zaleconych badań płodu w trakcie ciąży

4. Badanie ultrasonograficzne

Wskazania do diagnostyki USG nie różnią się od pozostałej populacji, nie wykazano żadnych powiązań między HCV a wadami płodu.

5. Badania inwazyjne

Nie ma żadnych danych, które by badały powiązanie ryzyka zakażenia dziecka przez matkę z takimi badaniami jak pobranie wód płodowych, pobieranie krwi płodu lub biopsja łożyska. W badanej próbie kobiet z wynikiem badania HCV RNA jakościowym na poziomie niewykrywalnym badania inwazyjne nie zwiększają ryzyka przeniesienia wirusa na dziecko. W przypadku obecności HCV RNA we krwi matki, zarówno wskazanie do badania, jak i poziom ryzyka wystąpienia wad płodu muszą być skonfrontowane z potencjalnym wzrostem ryzyka przeniesienia zakażenia na dziecko. Ryzyko wystąpienia krwawienia matki w trakcie pobrania wód płodowych wynosi około 10%.

C. OPIEKA W TRAKCIE PORODU

1. Rodzaj porodu

Nawet jeżeli kilka dotychczasowych badań wskazało, że niższe ryzyko przeniesienia zakażenia występuje w trakcie cesarskiego cięcia, to wyniki tych badań nie osiągnęły aż tak wysokiego poziomu istotności, aby zalecić ten typ porodu jako obniżający ryzyko zakażenia dziecka. Kobiety z HCV powinny rodzić w sposób naturalny, chyba że wskazania ginekologiczne mówią co innego. Tak jak w trakcie wszystkich porodów, powinny być zachowane zwyczajne środki ostrożności. Nie ma żadnej potrzeby izolowania ani matki ani dziecka.

2. Wywoływanie porodu

Infekcja HCV nie jest wskazaniem do wywołania porodu. Poród powinien przebiegać spontanicznie w przypadku braku innych wskazań. Podobnie przyspieszanie porodu powinno przebiegać zgodnie z miejscowymi zwyczajami.

Mimo tego, że nie ma żadnych badań które by wiązały czas pęknięcia błony płodowej i ryzyko transmisji zakażenia na dziecko, to wydaje się być rozsądnym aby utrzymać błonę płodową w całości tak długo jak tylko możliwe, w celu uniknięcia ekspozycji płodu na prawdopodobnie zakażoną wydzielinę maciczno-pochwową. Tak samo nacięcie krocza powinno być poprzedzone dokładnym rozważeniem wszystkich „za i przeciw”.

3. Opieka nad płodem w trakcie porodu

Opieka nad płodem w trakcie porodu powinna przebiegać według wytycznych ustalonych przez SOGC [standardów dla osób zdrowych -przypis autora tłumaczenia]. Częste osłuchiwanie lub ciągłe monitorowanie zewnętrzne jest preferowane, mimo że żaden przypadek infekcji płodu nie został powiązany z przypadkami użycia elektrody przyczepionej do głowy płodu. Jednakże, jeżeli monitorowanie wewnętrzne, takie jak mierzenie poziomu pH głowy płodu, obejmuje procedury które powodują przerwanie ciągłości tkanki, powinny być wykonywane tylko wówczas, gdy są absolutnie konieczne dla utrzymania płodu w dobrej kondycji.

D. OPIEKA PO PORODZIE

1. Zasady ogólne

Podstawowe zasady utrzymania higieny i usuwania materiału, który może być zakażony powinny być przedyskutowane z pacjentką.

2. Karmienie piersią

HCV RNA i przeciwciała anty-HCV zostały wykryte w siarze i mleku matki. Jednak w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie został udokumentowany żaden przypadek zarażenia dziecka w trakcie karmienia piersią przez zarażoną matkę. Zatem uważa się, że nie ma przeciwwskazań w kierunku karmienia piersią.

3. Antykoncepcja

Temat przyszłej skutecznej antykoncepcji powinien być poruszony w zakresie opieki położniczej.

E. OPIEKA NAD NOWORODKIEM

1. Ogólne zasady

Noworodki powinny podlegać opiece według standardowych szpitalnych zasad przy zachowaniu normalnych środków ostrożności. Nie ma żadnej potrzeby, aby matka zmieniała zwyczajowe sposoby opieki nad noworodkiem i używała rękawiczek, maseczek lub sterylizowała wszystkie sprzęty. HCV jest wirusem który żyje we krwi i nie jest przenoszony przez mocz ani przez stolec.

2. Badanie noworodka

Ponieważ przez łożysko przechodzą przeciwciała (IgG) z matki na dziecko, wszystkie dzieci matek chorych na HCV będą posiadały przeciwciała anty-HCV w chwili narodzin. Zdrowe dzieci pozbywają się tych przeciwciał zazwyczaj między 12 a 15 miesiącem życia. Im wyższy poziom przeciwciał miała matka, tym więcej czasu potrzebuje dziecko, aby jego organizm się ich pozbył. Wcześniejsze określenie czy dziecko jest zdrowe jest możliwe około 2-3 miesiąca życia poprzez badanie HCV RNA we krwi dziecka metodą jakościową. Jednocześnie należy pamiętać, że wczesna diagnoza nie zmieni biegu wypadków, ponieważ HCV u dzieci ma zazwyczaj łagodny przebieg i ich leczenie nie jest wskazane. Jednakże, wynik negatywny testu może służyć rodzicom w celu zmniejszenia ich niepokoju o dziecko.

3. Szczepienia dzieci

Jako dodatek do standardowych szczepień, szczepienie na WZW typu B powinno rozpocząć się zaraz po urodzeniu. Jeżeli matka jest HbsAg pozytywna, odpowiednia będzie aktywna i pasywna immunoprofilaktyka w postaci immunoglobuliny WZW typu B i szczepionka przeciw WZW typu B. Szczepienie przeciw WZW typu A powinno mieć miejsce w wieku około jednego roku.

Jest wskazane aby konsultować choroby wieku dziecięcego i infekcje aby radzić sobie ze specyficznymi zagadnieniami związanymi z badaniami i szczepieniami.

Tekst z języka angielskiego przetłumaczyła i dostarczyła Ilona – serdecznie dziękujemy!

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych przy infekcji HCV
Acta obstetricia et gynecologica scandinavica (Acta obstet. gynecol. Scand.)

PATERNOSTER Delia M.(1); FABRIS Franco(2); PALU Giorgio(3); SANTAROSSA Cinzia(1); BRACCIANTE Roberto(1); SNIJDERS Deborah(1); FLOREANI Annarosa(4);
(1) Department of Obstetrics, University of Padua, ITALIE
(2) Department of Medical Pathology II, University of Padua, ITALIE
(3) Department of Virology, University of Padua, ITALIE
(4) Department of Surgical and Gastroenterological Sciences, University of Padua, ITALIE

Abstrakt:

Tło. 
Celem tych badań było sprawdzenie czy infekcja HCV wpływa na zapadalność i przebieg wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych (ICP) oraz czy przebieg i charakterystyka ICP wśród kobiet HCV-pozytywnych różni się od jej przebiegu wśród kobiet HCV-negatywnych.

Metody. 
Badanie prospektywne występowania infekcji HCV oraz zaistnienia przypadków ICP zostało przeprowadzone wśród 5840 pacjentów przyjętych na Oddział Prenatalny (Położniczy) Uniwersytetu w Padwie (Włochy), pomiędzy styczniem 1996 a styczniem 1999. Badania w kierunku HCV obejmowały test immunoenzymatyczny ELISA III generacji, rekombinowany test RIBA III generacji i badanie HCV RNA PCR. ICP diagnozowano na podstawie objawów klinicznych takich jak pojawienie się świądu na początku ciąży, trwającego do porodu i ustępującego po porodzie, wspartych objawami w postaci podwyższenia poziomu Alat i bilirubiny we krwi. Do analizy statystycznej danych wykorzystano test t-Student, test F i test „chi”- kwadrat.

Wyniki. 
W trakcie trwania analizy u 56 spośród 5840 pacjentek rozwinęła się ICP (0,96%). Wśród osób z ICP 12 osób było również nosicielami HCV. Wśród chorych na HCV zaobserwowano wzrost częstości zachorowania na ICP w porównaniu z osobami HCV-negatywnymi (20,33% lub 12/59 wobec 0,78% lub 44/5767, P=0,001).

Wnioski. 
Pojawienie się ICP w trakcie ostatniego trymestru ciąży powinno być wskazaniem do zbadania pacjentki w kierunku nosicielstwa HCV. Mimo, że diagnoza ICP nie jest poparta żadnymi specyficznymi badaniami, potwierdzamy zwiększone ryzyko występowania HCV u pacjentek z objawami ICP. Dlatego też, pojawienie się ICP w trakcie ostatniego trymestru ciąży powinno być wskazaniem do zbadania pacjentki w kierunku HCV. Potrzebne są dalsze badania do oceny wpływu infekcji HCV na ujawnienie się ICP w trakcie ciąży.

Źródło: 
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=13629377
2002, vol. 81, no2, pp. 99-103 (19 ref.)

Z języka angielskiego przetłumaczyła: Ilona – dziękujemy.