Czat codziennie 21:00 | Poczta | Lista dyskusyjna | Poezja | Galeria Medialna | SKLEPIK | PORTAL o HBV | ZIOŁOLECZNICTWO
hcv
wzw

:: Choroba   :: Diagnostyka   :: Leczenie   :: Kontakt   :: O Stowarzyszeniu   :: Strona główna  


Teoria, biologia i terapia w psychoneuroimmunologii.

Mariusz Wirga (mw@arcobem.com)

W tym artykule opisuję podstawy mechanizmów psychoneuroimmunologii (PNI) oraz, na praktycznych przykładach, przedstawiam, jak myśli, poprzez uczucia, wpływają na nasze ciało. Przedstawiam też wnioski na interwencje psychoterapeutyczna. Ze względu na charakter pisma i brak miejsca dokonuję wielu uproszczeń i pomijam inne - niż psychoterapia - możliwości lecznicze wypływające z PNI.

Od dzieciństwa słyszałem: "ucieczka w chorobę", "histeria" lub "choroba bydgoska" (chorobą bydgoską były kwitowane napady migreny z nudnościami). Obojętnie jak nazwane, cierpienie danej osoby było rzeczywiste, a przypisywane im etykiety nie miały żadnej wartości diagnostycznej czy terapeutycznej. Interesowałem się głownie procesami za nimi się kryjącymi, ale też sposobami pomocy. Zanim Robert Ader ukuł pojęcie psychoneuroimmunologii, psychosomatyka była moją pasją. Moje zainteresowania ukierunkowały też bieg moich poszukiwań lekarskich od ciała i komórki (patologia), poprzez terapie somatyczne (radioterapia), po psychiatrię (łączącą terapie somatyczne z psychologicznymi). Przez te lata byłem świadkiem, jak wiele się zmieniło, jak wiele odkryto i, z czego kilka lat temu drwiono, teraz już drwić nie wypada. Nie wypada z tym nawet dyskutować.

Immunologia, jest to nauka o odporności. Psychoneuroimmunologia - nauka zajmująca się wzajemnym wpływem zjawisk psychicznych, neurologicznych i odpornościowych. Układ immunologiczny nazywać będziemy tutaj odpornościowym. Jest wiele rodzajów komórek chroniących nasz organizm. Nie wdając się w szczegóły, je wszystkie będziemy nazywać komórkami odpornościowymi. Niektóre mają możliwość pożerania zmienionych komórek (np. nowotworowych, czy starych), bakterii, wirusów i innych patogenów. Inne komórki odpornościowe wydzielają substancje niszczące takie patogeny. Jeszcze inne produkują przeciwciała, wiążące się z antygenami (obcymi substancjami jak białka wirusów, bakterii itp).

Choroby mogą powstawać ze zmniejszonej lub nadmiernej aktywności układu immunologicznego. W przypadku zmniejszonej aktywności układu odpornościowego mamy do czynienia ze zwiększonym zapadaniem na choroby zakaźne (zmniejszona obrona przed bakteriami, wirusami i innymi patogenami), ale też choroby nowotworowe (zmniejszone rozpoznawanie patologicznie zmienionych własnych komórek; n.p., nowotwory występujące w AIDS - mięsak Kaposi'ego i chłoniaki). W przypadku nadmiernej aktywności układu odpornościowego, komórki układu odpornościowego zwracają się przeciw własnemu organizmowi (choroby autoimmunologiczne).

Od tysiącleci wiadomo było, że stan psychiki i ducha ma istotny wpływ na zdrowie. Dlatego też tradycyjnie medycyna łączyła to, co w danych czasach było szczytem technologii medycznej z interwencjami psychologicznymi i praktykami duchowymi. Dopiero względnie niedawno, technologia zdominowała medycynę i teraz, paradoksalnie, dzięki technologii i jej ograniczeniom następuje powrót do holistycznego podejścia do zdrowia. W dalszej części przedstawiam przykłady interakcji psychoneuroimmunologicznych, a następnie przedstawiam, jak współczesna nauka znajduje wyjaśnienia dla tych procesów.

Psychika a występowanie i przebieg chorób

Osobiste doświadczenia oraz badania naukowe wskazują, że zapadamy na choroby znacznie częściej, gdy jesteśmy pod wpływem negatywnych emocji. Na przykład, studenci denerwujący się sesją egzaminacyjną, chorują częściej i ich układ odpornościowy ma mniejszą wydolność niż ci, którzy spokojnie podchodzą do egzaminów (Kiecolt-Glaser, 1984; 1986; 1991). Jednak zdrowe radzenie sobie ze stresem studiów związane jest z lepszym zdrowiem (n.p., ilość produkowanych przeciwciał po podaniu szczepionki jest większa u tych, którzy są najmniej zestresowani i zdenerwowani (Glaser i wsp., 1992). Zaburzenia lękowe jak lęk uogólniony (Linn, 1981) i zespół stresu pourazowego (Ironson, 1997) związane były ze znacznym obniżeniem funkcji układu odpornościowego.

Depresja (choroba afektywna jednobiegunowa) jest związana ze zwiększoną zapadalnością na wiele chorób oraz ze zwiększoną umieralnością (biorąc poprawkę na samobójstwo jako przyczynę zgonu). Na przykład Simons (Simons, 1998) stwierdził, że depresja była istotniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia wylewu krwi do mózgu niż poziom cholesterolu. Podobne wyniki miał Everson (Everson, 1998). Przebieg choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego był negatywnie związany z depresją (Ford, 1998; Penninx, 1998) i brakiem związków społecznych, natomiast pozytywnie z wsparciem emocjonalnym (King, 1997). Uważa się, że obniżona funkcja układu odpornościowego pod wpływem depresji, jest co najmniej częściowym wytłumaczeniem zwiększonej umieralności osób z depresją (Takeida, 1997). Postuluje się wpływ cechy "wrogości" (jeden z elementów tzw. osobowości A) na zapadanie na choroby krążenia, ale brak jest przekonujących danych , by ta cecha wpływała na przebieg choroby. Czynniki psychiczne odgrywają też istotną rolę też w przebiegu tak poważnych chorób jak choroby nowotworowe i infekcja HIV (Benight, 1997; Byrnes, 1998).

Jest wiele różnorodnych czynników sprzyjających powstawaniu chorób, w tym też mogą być czynniki psychiczne. Nie mogę przytoczyć tutaj żadnych jednoznacznych dowodów, że czynniki psychiczne powodują powstawania raka, jednak gromadzonych jest coraz więcej dowodów, że czynniki psychiczne mają istotny wpływ na zdrowienie.

Placebo

Wiele ze zjawisk obecnie nazywanymi psychoneuroimmunologicznymi, znanych było od dziesięcioleci (choć nie zrozumianych) przez technologicznie zorientowanych medyków i biologów. Dlatego skuteczność każdego leku porównywana jest z placebo - substancją wyglądającą jak badany lek, ale bez żadnej aktywności farmakologicznej. W takich badaniach znaczna część chorych reaguje na placebo tak, jakby to był skuteczny lek. Na przykład w badaniach nad bólem pooperacyjnym u 33% pacjentów placebo było tak samo skuteczne jak morfina (Beecher, 1955). Placebo może też wywołać oczekiwane przez pacjentów objawy uboczne (n.p., wypadanie włosów) lub prowadzić do uzależnienia. A wszystkie te zjawiska zachodzą po podaniu nieaktywnych soli, cukru lub wody destylowanej.

Jednym z najlepiej udokumentowanych a zarazem spektakularnych przypadków skuteczności placebo jest przykład pana Wrighta (Klopfer, 1957). Pan Wright znalazł się pod opieką doktora Philipa Westa w stanie skrajnie zaawansowanego, złośliwego nowotworu układu chłonnego. Węzły chłonne na szyi, we wnękach płuc i pod pachami były tak powiększone, że pan Wright ledwo mógł zaczerpnąć powietrze i spodziewano się, że umrze w ciągu kilku dni. Jego onkolog - dr West - prowadził wtedy badania nad nowym, a już sławnym lekiem przeciwnowotworowym nazwanym Krebiozen. Mimo, że pan Wright, ze względu na bardzo złą prognozę, nie kwalifikował się do programu badawczego, ze względów humanitarnych i pod wpływem nalegań pacjenta (który bardzo wierzył w nowe "lekarstwo na raka") , dr West postanowił podać lek. Wyniki przekroczyły najśmielsze oczekiwania - mimo bardzo złego rokowania pacjent został wypisany ze szpitala po dziesięciu dniach bez żadnych oznak choroby nowotworowej.

Takie zjawiska nie zdarzają się onkologom na co dzień. Dlatego dr West rozpoznał szybko pana Wrighta, gdy powrócił on do szpitala kilka miesięcy później, w jeszcze cięższym stanie niż poprzednio, po tym jak przeczytał w prasie negatywne opinie o skuteczności Krebiozenu. Ponieważ pan Wright był jedyną osobą spośród tysięcy poddanych leczeniu, której Krebiozen pomógł, dr West był przekonany, że to wiara w lek, a nie sam lek, spowodował tak szybką poprawę. Tym razem zespół leczący powiedział pacjentowi, że poprzednia partia Krebiozenu ulegała z czasem rozkładowi i lada dzień miała być wyprodukowana nowa, wielokrotnie skuteczniejsza forma Krebiozenu. By jeszcze bardziej wzmocnić pozytywne oczekiwanie, codziennie informowano go, że lek już jest prawie gotowy i wkrótce będzie transportem lotniczym przesłany specjalnie dla pana Wrighta. I faktycznie po paru dniach zespół leczący z fanfarami wkroczył do pokoju pacjenta ku jego wielkiej radości ogłaszając, że lek właśnie nadszedł. Natychmiast podano mu pierwszą dawkę "udoskonalonego Krebiozenu" - wodę destylowaną (placebo). I znowu nastąpiła radykalna poprawa. W opisie dra Westa guzy zmniejszały się jak topniejące "kule śniegu na rozżarzonym piecu". Podano mu tylko wodę destylowaną, a wiara pobudziła tak układ odpornościowy pacjenta, że nowotwór zniknął zupełnie - stopniał jak śnieg pod wpływem gorąca. Taka jest potęga sił zdrowienia, potęga układu odpornościowego. Taka jest potęga układu odpornościowego każdego z nas.

Uczenie odpowiedzi immunologicznej

Fascynującym przejawem zjawisk psychoneuroimmunologicznych jest uczenie odpowiedzi immunologicznej. Pawłow, podając pokarm głodnym psom równocześnie z dźwiękiem dzwonka nauczył je, poprzez warunkowanie klasyczne, ślinić się na sam dźwięk dzwonka. Istnieje ponad 100 przykładów z literatury uczenia (warunkowania) układu odpornościowego reakcji na obojętny bodziec zarówno zmniejszeniem jak i zwiększeniem odpowiedzi odpornościowej. Jednym z najczęściej cytowanych przykładów jest doświadczenie Adera i Cohena (Ader, 1982; 1991; 1995), gdzie grupie świnek morskich ze szczepu z wrodzoną tendencją do zapadania na chorobę autoimmunologiczną z nadmiernej czynności układu odpornościowego (toczeń) podano lek - cyklofosfamid, równocześnie z obojętną farmakologicznie wodą z sacharyną. Cyklofosfamid jest lekiem zmniejszającym aktywność immunologiczną organizmu i dlatego zmniejsza objawy chorób autoimmunologicznych (gdzie układ odpornościowy zwraca się przeciw własnemu organizmowi). Lek ten dla układu odpornościowego świnek morskich był tym, czym pokarm dla ślinianek psów Pawłowa (bodźcem bezwarunkowym) i wywoływał obniżenie aktywności nadmiernie pobudzonych komórek odpornościowych (jak pokarm wywoływał ślinienie u psów ). Woda z sacharyną była jak dźwięk dzwonka (obojętnym bodźcem warunkowym). Po kilkakrotnym równoczesnym podawaniu cyklofosfamidu z wodą z sacharyną (warunkowanie), podawanie samej sacharyny z wodą powodowało taki sam rezultat, jak podawanie cyklofosfamidu - zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej. Układy odpornościowe tych świnek morskich nauczyły się zmniejszać swoją nadmierną aktywność i choroba autoimmunologiczna, do której były genetycznie predysponowane, występowała znacznie później, niż w grupie kontrolnej, która nie podległa warunkowaniu, a otrzymała takie same dawki cyklofosfamidu i sacharyny. To nie woda z sacharyną spowodowała różnicę tylko to, czego nauczył się ich układ odpornościowy. Innym fascynującym zjawiskiem jest to, że można nauczyć układ odpornościowy odrzucenia wszczepionego nowotworu złośliwego w uwarunkowanej reakcji na zapach kamfory (Ghanta, 1990). Pomyślne doświadczenia z warunkowaniem odpowiedzi immunologicznej przeprowadzono też u ludzi (Bovgjerg, 1990).

Wpływ układu immunologicznego na zachowanie

Wpływ stanu układu immunologicznego na zachowanie stanowi, w ostatnich latach, cel wielu badań. Od lat psychiatrzy wiedzą, że wiele chorób układu odpornościowego może przejawiać się najpierw objawami psychicznymi. Ponadto istnieje wiele doniesień o zmianach w zachowaniu pod wpływem infekcji wirusowej nawet, gdy nie nastąpiły żadne mierzalne zmiany fizjologiczne. Lub, że myszy z upośledzoną funkcją immunologiczną gorzej sobie radziły w doświadczeniach z labiryntami niż myszy ze zdrowym układem odpornościowym. Jednak pierwszym doświadczeniem, które najbardziej przekonująco wykazało, że stan układu odpornościowego wpływa na zachowanie, był eksperyment przeprowadzony przez Grota'ego i wsp. (Grota, 1989) ze szczepem myszy z wrodzoną skłonnością do zapadania na toczeń (choroba autoimmunologiczna; podobnie jak świnki morskie w akapicie powyżej). Jak już wspomniano cyklofosfamid jest lekiem zmniejszającym aktywność odpornościową. Myszy i inne stworzenia (włączając ludzi) nie lubią pić cyklofosfamidu, bo powoduje, oględnie mówiąc, "rozstrojenie żołądka". Jednak myszy z "genetycznie zaprogramowaną" chorobą autoimmunologiczną, u których cyklofosfamid zmniejsza objawy choroby, piją roztwór z cyklofosfamidem, mimo silnych objawów ubocznych. Najwyraźniej, stan układu immunologicznego bardziej motywuje te myszki do picia wody z cyklofosfamidem mimo gorzkiego smaku i natychmiast następujących problemów żołądkowo-jelitowych. Oznacza to, że układ immunologiczny wpływa na mózg i kierowane przez mózg zachowanie.

U ludzi zauważono, że substancje wydzielane przez komórki układu odpornościowego (cytokiny), są związane ze zmianami w aktywności ruchowej, zaburzeniami snu oraz zaburzeniami procesów myślenia i pamięci obserwowanymi u chorych na depresję i schizofrenię (Muller, 1998). Coraz więcej wiadomo na temat wpływu układu immunologicznego na zachowanie, ale o tym poniżej.

Wskaźniki immunologiczne

Wiele nowych informacji dostarczyły nam badania laboratoryjnie mierzalnych tzw. "wskaźników immunologicznych", obserwujące zmiany w czynności układu odpornościowego pod wpływem różnorodnych interwencji. Najczęściej stosowanymi wskaźnikami immunologicznymi są: poziomy i produkcja różnych klas preciwciał, poziomy różnych subpopulacji komórek odpornościowych (limfocyty T, B, Natural Killer Cells), produkcja interleukin i interferonu, produkcja przeciwciał, odpowiedź na mitogeny i wiele innych. Stres, oraz stany emocjonalne związane z depresją, lękiem, zespołem stresu pourazowego oraz zaburzenia snu są związane z obniżeniem czynności układu odpornościowego (Ironson, 1997; Irvin, 1990; Irvin 1990b; 1994; Linn 1981). Wpływ stresu rejestrowany jest nie tylko na poziomie organizmu i komórki, ale też na poziomie genu - stres upośledza procesy naprawcze DNA (Kiecolt-Glaser, 1985). Ciekawym zjawiskiem jest wzmocnienie reakcji odpornościowych poprzez śmiech. Zaobserwowano, na przykład, że oglądanie śmiesznego filmu na wideo powodowało zwiekszenie produkcji przeciwciał (Dillon, 1985). Inne doświadczenia potwierdziły związek między nastrojem a stanem układu odpornościowego (Futterman, 1994; Knapp, 1992). Co więcej, poprzez techniki psychoterapeutyczne jak relaksacja, biofeedback i stosowanie wyobraźni można spowodować znaczne zwiększenie aktywności układu odpornościowego mierzonego poprzez wskaźniki immunologiczne (Gruber, 1988; Gruber, 1993).

Psychoterapia i zdrowienie

Od lat wiadomo, że u znacznej części (jeśli nie większości) osób zwracających się do lekarza ogólnego, u podstaw zgłaszanych przez nich dolegliwości leżą problemy psychiczne. Logiczne jest też, że interwencja psychoterapeutyczna znacznie zmniejsza częstotliwość wizyt u lekarza (Jones, 1980; Mumford, 1981; Black, 1998). Jednak to badania O. Carla Simontona, z którymi zetknąłem się po raz pierwszy w 1982 roku, tylko potwierdziły to, co przeczuwałem. Pacjenci Simontona, z zaawansowaną chorobą nowotworową, którzy podlegali psychoterapii jako uzupełnienie konwencjonalnego leczenia onkologicznego, żyli dwukrotnie dłużej niż ci, którzy byli tylko leczeni konwencjonalnie w najlepszych klinikach onkologicznych w USA (Simonton, 1978; 1981; 1992). Ponadto, wśród pacjentów Simontona znacznie więcej było wieloletnich przeżyć (osób, które mimo początkowego znacznego zaawansowania choroby, po latach nie miały żadnych oznak choroby). Pacjenci Simontona mieli lepszą jakość życia a ci, którzy zmarli, mieli lepszą jakość umierania. Podobne wyniki miał Ronald Grossarth-Maticek stosując terapię poznawczo-behawioralną nazywaną creative-novation behaviour therapy (Eysenck, 1991). Początkowo świat medyczny odrzucił te doniesienia uważając je za absurdalne i zarzucając im błędy metodologiczne. David Spiegel próbując zdyskredytować doniesienia Simontona przeprowadził prospektywne, kontrolowane badania na uniwersytecie Stanford u kobiet z zaawansowanym rakiem gruczołu piersiowego z przerzutami (Spiegel, 1981; 1983; 1989). Ku swemu zaskoczeniu otrzymał identyczne wyniki jak Simonton i stwierdził, że pacjentki, które przeszły terapię poznawczo-behawioralną w uzupełnieniu leczenia konwencjonalnego, żyły przeciętnie dwukrotnie dłużej niż te, leczone tylko konwencjonalnie. Podobne wyniki, otrzymał Fawzy u pacjentów z czerniakiem złośliwym (Fawzy, 1990; 1990b; 1993). Badania Spiegela i Fawzy'ego spełniają najwyższe kryteria naukowe. Pacjenci Fawzy'ego podlegający interwencji nie tylko żyli dłużej, ale też ich wskaźniki immunologiczne wskazywały na zwiększoną aktywność układu odpornościowego. Jest też wiele innych dowodów na to, że u podłoża wszystkich przytoczonych w tej części przykładów leżą procesy psychoneuroimmunologiczne (Gruber, 1988; 1993; Berczi, 1996).

Nie tylko chorzy na raka, mają korzyść z psychoterapii. Na przykład interwencja behawioralna u osób z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego spowodowała zmniejszenie depresji i częstotliwości rehospitalizacji (Black, 1998). Dean Ornish dowiódł, że poprzez powiązanie m.in. medytacji, odpowiedniej diety i aktywności fizycznej można odwrócić bieg choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Jego pacjenci mieli znacznie zmniejszone zmiany miażdżycowe uwidocznione w specjalnym badaniu radiologicznym (koronarografii) po przejściu jego programu w porównaniu do zmian przed przystąpieniem do programu (Ornish, 1998). Zanim Ornish przeprowadził i opublikował swoje badania, uważano, że choroba niedokrwienna mięśnia sercowego i powodująca ją miażdżyca były nieodwracalne i mogły tylko ulec pogorszeniu. W reumatycznym zapaleniu stawów terapia psychoanalityczna spowodowała u części pacjentów odwrócenie procesu chorobowego. Jednak gdy "emocjonalne kanały do urazów z dzieciństwa zostały otwarte" (co jest typowe w psychoanalizie), znaczna część tych pacjentów miała istotne pogorszenie stanu. To, że forma psychoterapii nie jest obojętna wiadomo było od pewnego czasu. Na przykład Eysenck i Grossarth-Maticek donieśli, że chorzy na raka podlegający psychoanalizie, żyli krócej niż nie podlegający żadnej psychoterapii (Grossarth-Maticek, 1990).

Obecnie wiele osób zwraca się ku "alternatywnym/komplementarnym" terapiom, w tym różnym oddziaływaniom psychologicznym. Współczesna medycyna też próbuje się na te nowe trendy otwierać. Bądźmy jednak świadomi, że przekazując informacje o wpływie psychiki na zdrowie i chorobę, pacjenci mogą to odebrać, że nie dość się starają, że nie umieją sobie radzić w życiu, że zasługują na chorobę i że sami ją sobie wywołali. Poczucie winy takiej osoby może być obezwładniające.

Drogi wzajemnego oddziaływania mózgu i układu odpornościowego

W kolejnych częściach będziemy się zagłębiali coraz bardziej w powiązania psychiki, układu nerwowego, układu hormonalnego i odpornościowego. Najpierw zajmiemy się drogami od mózgu do układu odpornościowego i z powrotem, a w dalszej części przedstawię to co najbardziej fascynujące - to, co dzieje się w mózgu, czyli "od myśli i emocji do komórki odpornościowej". Na zakończenie będą praktyczne wnioski terapeutyczne.


Hormony

Trudne było odkrycie i udokumentowanie wzajemnego oddziaływania mózgu i układu odpornościowego, a jeszcze trudniejsze jest poznanie dróg za tymi oddziaływaniami się kryjącymi. Dotychczas odkryto trzy drogi oddziaływania mózgu na układ odpornościowy: układ hormonalny, autonomiczny układ nerwowy oraz wydzielane przez mózg różne substancje, które wszystkie - dla uproszczenia - będziemy tutaj nazywali neuropeptydami. Natomiast układ odpornościowy wpływa na mózg i nasze zachowanie głównie poprzez wydzielanie wcześniej wspomnianych cytokin. Jak sobie można wyobrazić wszystkie te oddziaływania są wzajemnie powiązane i trudno jest do końca stwierdzić, co jest skutkiem, a co przyczyną.

Zacznijmy od układu hormonalnego, gdyż każdy słyszał określenie "hormony stresu". Nie przypadkiem jednym z pierwszych, którzy udokumentowali wpływ hormonów na odporność był Hans Selye - twórca określenia "stres". Wykazał on, że u szczurów poddanych różnym stresom powiększała się kora nadnerczy wydzielających m.in. kortyzol (jeden z hormonów stresu), natomiast grasica (miejsce dojrzewania komórek odpornościowych) tych zwierząt ulegała zanikowi. Ten, stresem wywołany zanik grasicy, nie występował u zwierząt, u których usunięto albo nadnercza albo przysadkę (mały gruczoł u podstawy mózgu, pobudzający m.in. korę nadnerczy do wydzielania kortyzolu). Obecnie hormony kortyzolopodobne powszechnie stosuje się w wielu chorobach autoimmunologicznych i zapalnych (by zmniejszyć nadmierną aktywność układu odpornościowego). Jednak podanie tego hormonu nie jest pozbawione nieporządanych działań ubocznych, które mogą być trwałe. Na przykład u noworodków z niewydolnością oddechową podaje się w pierwszej dobie życia kortyzon. Po pięciu latach okazało się, że dzieci te dużo częściej chorowały i miały obniżone poziomy pewnych komórek układu odpornościowego (limfocytów T) niż grupa kontrolna, która otrzymała tylko placebo (Gunn 1981). Lek ten jednak ratuje życie.

Przysadka odpowiada za równowagę hormonalną całego organizmu poprzez wpływ na większość narządów układu hormonalnego: tarczyce, korę nadnerczy, gonady, nerki, gruczoły piersiowe, macicę, oraz takie funkcje jak: przemiana materii, wzrost i pamięć. Jak dowiedziono, przysadka, bezpośrednio i pośrednio, wpływa na produkcję, dojrzewanie i funkcjonowanie komórek układu odpornościowego.

Funkcja przysadki jest z kolei kierowana przez układ limbiczno-podwzgórzowy. Układ limbiczny jest to struktura mózgowia odpowiedzialna między innymi za takie funkcje jak emocje i pamięć. Układ limbiczny jest "zintegrowany" wieloma połączeniami z podwzgórzem. Podwzgórze z kolei zawiaduje - poza przysadką - autonomicznym układem nerowym oraz zawiera ośrodki regulujące m.in. ciśnienie krwi, temperaturę ciała, odczucie głodu lub sytości, pragnienie itp. Ze względu na mnogość wzajemnych połączeń i uproszczenie wywodu obie te struktury nazywać będziemy układem limbiczno-podwzgórzowym.

Autonomiczny układ nerwowy

Kierowany przez podwzgórze autonomiczny układ nerwowy, zapewnia odpowiednie funkcjonowanie wielu narządów i procesów fizjologicznych naszego organizmu, które bezpośrednio nie podlegają naszej woli jak: częstotliwość pracy serca, kurczenie i rozszerzanie naczyń krwionośnych czy oskrzeli i źrenic, praca gruczołów łzowych i ślinianek oraz gruczołów przewodu pokarmowego, funkcjami narządów płciowych i wielu innych. Autonomiczny układ nerwowy ma dwie równoważące się części: układ współczulny (czasami nazywany z łaciny sympatycznym) i układ przywspółczulny (nazywany parasympatycznym). To właśnie działanie obu części autonomicznego układu nerwowego powoduje między innymi rumieniec lub zblednięcie, przyspieszenie lub zwolnienie pracy serca, wzrost ciśnienia krwi lub zapaść pod wpływem różnych emocji. Zakończenia nerwowe autonomicznego układu nerwowego znajdują się w szpiku (gdzie komórki odpornościowe są produkowane), w grasicy (gdzie niektóre komórki odpornościowe dojrzewają) oraz w węzłach chłonnych, śledzionie i innych obszarach tkanki limfatycznej, (gdzie komórki odpornościowe działają) (Felten, 1987; 1988). Ponadto, takie zakończenia nerwowe znaleziono w bezpośrednim kontakcie z większością klas komórek odpornościowych (Felten, 1998).

Neuropeptydy

Mózg nie tylko jest skomplikowaną siecią połączeń i przekaźników nerwowych, ale też jest gruczołem wydzielającym wiele aktywnych fizjologicznie substancji (blisko 100 odkrytych, a liczba ta stale wzrasta). Neuropeptydy są krótkimi łańcuchami aminokwasów i stanowią tylko część z wydzielanych przez mózg substancji i teoretycznie należałoby je zakwalifikować do układu hormonalnego, ponieważ, tak jak hormony, działają na komórki odległe od miejsca, gdzie były wydzielone. Ze względu na ich szczególną rolę w naszym organizmie omawiam je osobno. Jednymi z pierwszych odkrytych neuropeptydów były, wydzielane przez mózg endorfiny (tzn. wewnętrzne morfiny). Endorfiny blokują ból tak, jak to właśnie robi morfina i jej pokrewne substancje. Negatywne emocje mogą zmniejszać wydzielanie endorfin, a pozytywne zwiększać. To wyjaśnia dlaczego na przykład skoncentrowani na grze sportowcy, mogą nie zauważyć nawet dużych kontuzji, gdy w innych sytuacjach (szczególnie w smutku po przegranym meczu) nieznaczne urazy mogą odczuwać dużo dotkliwiej. Stan błogości, który możemy odczuć pod wpływem relaksu lub medytacji, związany jest właśnie ze zwiększeniem produkcji endorfin. Oznacza to, że sami możemy sobie zaaplikować dawkę endorfin.

Zaobserwowano, że jedna z endorfin (beta) jest silnym modulatorem układu odpornościowego. Następnie znaleziono miejsca wiążące (receptory) dla beta-endorfiny na komórkach układu odpornościowego. Wkrótce nastąpiła lawina doniesień o odnalezieniu miejsc wiążących na komórkach opornościowych dla innych neuropeptydów o coraz bardziej skomplikowanych nazwach. Teraz wiadomo, że, wydzielane przez mózg neuropeptydy, wpływają (podobnie jak układ hormonalny i autonomiczny układ nerwowy) na produkcję komórek odpornościowych w szpiku, ich dojrzewanie w grasicy i działanie na obwodzie, a także regulują stan zapalny (Berczi, 1996). Nie powinno nas też zdziwić, że wydzielanie większości neuropeptydów kierowane jest przez układ limbiczno-podwzgórzowy, podobnie jak działanie układu hormonalnego i autonomicznego układu nerwowego. Co reguluje układ limbiczno-podwzgórzowy? Na to pytanie postaram się odpowiedzieć w części o neurofizjologii emocji. Okazjuje się bowiem, że to emocje są głównym motorem, poprzez który mózg wpływa na procesy odpornościowe. Jak stwierdziła Candace Pert, każdej emocji towarzyszy wydzielanie odpowiedniego "koktajlu" neuropeptydów, a zmieniony skład chemiczny krwi wiąże się z odpowiednią reakcją organizmu (Pert, 1985; 1990).

Cytokiny

Cytokinami nazywane są hormony wydzielane przez komórki odpornościowe wpływające zarówno na mózg, głównie na układ limbiczno-podwzgórzowy. Cytokiny osiągają szczególnie wysokie stężenia podczas stanów zapalnych i infekcji. To one "informują" mózg o stanie układu odpornościowego i uważa się, że leżą u podłoża wpływu układu odpornościowego na zachowanie. Cytokiny wpływają na regulację snu, temperatury ciała i apetytu. Wśród substancji wydzielanych przez komórki odpornościowe są też wcześniej przedstawione endorfiny, poprzez które układ odpornościowy może wpływać na odczuwanie bólu. Podobnie jak ze wszystkim w naszym organizmie, nadmierna aktywność pewnych cytokin uważana jest za podstawę choroby autoimmunologicznej jaką jest stwardnienie rozsiane (SM). Odkrycie to może mieć istotny wpływ na rozwój skutecznych sposobów leczenia tej choroby [Ruuls].

Coraz więcej dowodów jest na to, że zakończenia nerwów czuciowych mogą znajdować się w węzłach chłonnych, śledzionie, a nawet w szpiku kostnym i grasicy. Może to być jeszcze jedna droga, poprzez którą mózg "dowiaduje się" o stanie komórek odpornościowych na różnych etapach rozwojowych.

Teraz łatwiej możemy zrozumieć przedstawione wcześniej zjawiska jak efekt placebo, uczenie odpowiedzi odpornościowej, wpływu układu odpornościowego na zachowanie, a także wpływu psychiki na zdrowie. Drogi wzajemnych oddziaływań układu limbiczno-podwzgórzowego z układem odpornościowym przedstawione są w uproszczeniu na rysunku 1 - Drogi wzajemnych oddziaływań układu limbiczno-podwzgórzowego z układem odpornościowym (Wirga, 1992)

Neurofizjologia i psychoneuroimmunologia emocji

Istnieje wiele kontrowersji czym jest emocja. Dlatego to, co przedstawiam poniżej, może się też wydać kontrowersyjne. Jest też wiele sposobów patrzenia na te same zjawiska i to, co się widzi, zależy od obserwatora. Przedstawiony tutaj punkt widzenia odpowiada mojej wiedzy, filozofii i ma natychmiastowe zastosowanie terapeutyczne. Swoje wywody popieram historyjką z włamywaczem oraz badaniami poznawczo-neurofizjologicznymi.

Strach

Najczęściej dzieli się emocje na negatywne (n.p.: strach, złość) i pozytywne (n.p.: radość, miłość). Zgadzając się z Maultsby'm uważam, że należy wyróżnić jeszcze emocje neutralne (jak: spokój, stan błogości) (Maultsby, 1992). Oznacza to, ze zawsze mamy jakieś emocje w spektrum od negatywnych, poprzez neutralne, do pozytywnych. Oczywiście najbardziej świadomi jesteśmy odczuwania skarajnych emocji i dlatego zapominamy o neutralnych, które z wielu perspektyw są bardzo zdrowe (patrz wyżej "relaks-stan błogości-endorfiny").

Strach, jako emocja podstawowa, jest względnie dobrze zbadany w porównaniu z innymi emocjami i dlatego stanowi dobry przykład do rozważań. Reakcje fizjologiczne pod wpływem strachu (znieruchomienie, zwolnienie pracy serca, a następnie palpitacje, gęsia skórka, zimny pot, itp) przebiegaja bardzo podobnie u wszystkich ludzi niezależnie od pochodzenia, rasy, kultury itp. Oznacza to, że mamy podobne mózgi.

Historyjka z włamywaczem

By pomóc swoim pacjentom i studentom zrozumieć skąd się biorą emocje, uciekam się do mini-horroru (Maultsby, 1999). Proszę ich o wyobrażenie sobie następującej sytuacji. "Wyobraź sobie, że samotnie śpiąc w nocy w swoim domu, nagle przebudził cię hałas w przedpokoju. Wstrząsnąłeś się na jego dźwięk i pierwszą myślą było: "To jest włamywacz'". Wiekszość naszych pacjentów wie, co mogliby dalej sobie pomyśleć: "Włamywacz może mnie pobić!", "Może mnie ograbić i zniszczyć mój dom", "Oh! On może mnie zabić", i bez trudności wyobrażają sobie w takiej sytuacji odczuwanie silnego lęku. "Wyobraź sobie dalej, że cały w strachu podchodzisz do telefonu, by zadzwonić na policję. Już masz wybrać numer i w tym momencie przypominasz sobie, że wcześniej tego dnia przypadkiem natknąłeś się na twojego najlepszego przyjaciela ze szkolnej ławy - Stacha, który na kilka dni przyjechał do twojego miasta w interesach. Zaprosiłeś go do swojego domu, ale ponieważ Stachu miał być zajęty do późnego wieczoru, dałeś mu zapasowy klucz do swego domu i poprosiłeś, by cię zbudził jak przyjdzie. W momencie, gdy sobie to przypomniałeś, twoje myśli natychmiast ulegają zmianie: "To nie włamywacz, tylko Stachu!", "Zaraz się zabawimy", i twoj intensywny lęk jest natychmiast zastąpiony intensywną radością ze spotkania ze starym, najlepszym przyjacielem. Zauważ, że hałas był ten sam, ale kiedy zmieniłeś swoje myśli z "to jest włamywacz" na "to jest Stachu", twoje emocje uległy też natychmiastowej zmianie."

Żadne leki nie mogłyby tak szybko zadziałać, by tak szybko zamienić intensywny strach na radość. Taka jest siła naszych szczerych przekonań. Oczywiście w sytuacjach terapeutycznych prawie nie zdarza się takie nagłe przeskoczenie ze skrajnie negatywnych (n.p.: lęk wysokości) do skrajnie pozytywnych emocji. Z reguły najpierw odczuwa się emocję negatywną coraz mniej intensywnie i z czasem zaczyna się ją odczuwać neutralnie (przy skutecznej terapii). Osoba ta może w dalszym ciągu pracować nad odczuwaniem pozytywnych emocji wobec czego, odczuwała negatywne i cieszyć się uprawianiem n.p: spadochroniarstwa.

Pwróćmy do naszej historyjki. "Wyobraź sobie, że z radością wybiegasz z pokoju, krzycząc "Stachu kochany! " i w tym momencie otrzymujesz silne uderzenie kija baseballowego." Jest przecież możliwe, że zbiegiem okoliczności, kiedy miał cię odwiedzić Stachu, w tę samą noc, włamywacz postanowił się zakraść do twojego domu. Co to nam mówi o pracy ludzkiego mózgu? Że mózg nie dba o fakty. Natomiast to, co sobie szczerze pomyślimy, o czym jesteśmy "święcie przekonani", mózg natychmiast przetworzy w naszą wewnętrzną rzeczywistość wirtualną i ta wirtualna rzeczywistość będzie podstawą kontroli naszych emocji i działania. Dlatego, to nasze myśli, przekonania i postawy decydują o tym, jaką wewnęrzną, wirtualną rzeczywistość przekształci je nasz mózg i jakie emocje odczujemy i jak się będziemy zachowywali. Oczywiście, myślenie, emocje i działanie doświadczamy równoczasowo. Ponadto, w dobrze wyuczonych sytuacjach "działamy, zanim mieliśmy czas coś pomyśleć" - jest to kierowane postawami, których dyskusja wykraczałaby poza ramy tego artykułu (Maultsby, 1992, 1998, 1999).

Neurofizjologia strachu

Ponieważ przytoczone poniżej badania były przeprowadzone na szczurach, ich odniesienia do zachowań ludzkich jest tylko hipotetyczne. Tak szczegółowa dokumentacja zjawisk w ludzkim mózgu, przy dotychczasowych technikach, nie jest jeszcze możliwa. Możliwe, że zarówno te badania, jak i wnioski, jakie z nich wyciągam, nie odnoszą się do wszystkich emocji ani nawet do wszystkich zaburzeń lękowych (choć wiele wskazuje, że tak). Przyszłość pokaże.

Nie wdając się w szczegóły, w skrócie przedstawiam struktury nerwowe i mechanizmy leżące u podłoża strachu oraz ich związki z psychoneuroimmunologią. Jak już wspomniałem, strach odczuwamy w dość stereotypowy sposób. Najpierw, możemy wstrząsnąć się (n.p.: niespodziewanie słysząc głośny hałas). Następnie możemy zamrzeć w bezruchu i serce może zwolnić rytmu i dostajemy "gęsiej skórki". Wtedy, prawie natychmiast, nasze serce zaczyna walić, wzrasta ciśnienie krwi, oblewa nas zimny pot, robimy się bladzi, źrenice się rozszerzają, itd, wszystko po to, by przygotować nas do reakcji walki lub ucieczki. Oczywistym jest, że te reakcje są instynktowne i zachodzą bez naszej woli. Jak przedstawiono na rysunku 2 (zmodyfikowane za pozwoleniem MIT Press - LeDoux, 1995) mimo, że różne drogi nerwowe odpowiedzialne są za poszczególne reakcje, każda z tych dróg ma swój początek w jądrze środkowym ciała migdałowatego. Innymi słowy, jak w każdej reakcji bezwarunkowej, podłożem wszystkiech elementów typowej reakcji strachu są genetycznie zaprogramowane struktury neurologiczne - są "hardwired" {czy ktoś wie jak to przetłumaczyć?}. Oznacza to, że aktywacja środkowego jądra ciała migdałowatego, będzie prowadziła do przewidywalnej stereotypowej fizjologicznej reakcji strachu.

Skąd jednak jądro środkowe ciała migdałowatego wie, że ma wyzwolić reakcję strachu. Na rysunku 3 (zmodyfikowane za pozwoleniem MIT Press - LeDoux, 1995) przedstawiony jest schemat, jak ta informacja jest przekazywana. Należy tu podkreślić rolę nowej kory mózgowej i procesów kojarzeniowych w niej zachodzących. Oznacza to, że nasza reakcja na bodziec (w naszej historyjce hałas) zależeć będzie od tego, jakie znaczenie przypisze kora temu bodźcowi. Jeżeli przypisze mu negatywne dla przeżycia znaczenie (n.p.: "Włamywacz"), wtedy informacja ta, poprzez jądro boczne ciała migdałowatego, jest przekazana do jądra środkowego ciała migdałowatego i zostaje wyzwolona kaskada stereotypowej reakcji strachu. Natomiast, jeżeli nasza kora przypisze bodźcowi pozytywne znaczenie (n.p.: "Przyjaciel"), wtedy zupełnie inny zestaw dróg nerwowych jest aktywowany, lęk znika, a my odczuwamy "stereotypową reakcję radości".

Jakie z tego wypływają wnioski? Po pierwsze, nasze reakcje emocjonalne są wbudowane w nasz mózg. W zależności od tego, jakie znaczenie przypisze kora nowa bodźcowi, odpowiednia droga nerwowa będzie uaktywniona, i ta droga zawsze będzie prowadziła do takiej, a nie innej reakcji emocjonalnej i fizjologicznej. Po drugie, wygląda na to, że uczenie się emocji jest uczeniem się znaczeń bodźców. To znaczy, uczymy sie co myśleć o danym bodźcu, uczymy się odpowiednich przekonań i postwaw wobec tego bodźca i te myśli, przekonania i postawy konrolują, jakie części mózgu będą uaktywnione, a jakie nie oraz jakie reakcje emocjonalne i fizjologiczne będziemy odczuwać (Wirga, 1999).

Jakie ma to wszystko znaczenie dla PNI?

Otórz olbrzymie. Po pierwsze, ciało migdałowate jest częścią układu limbiczno-podwzgórzowego - siedliska naszych emocji i konroli procesów immunologicznych. Jak widać na rysunku 2, wiele dróg wiedzie od jądra środkowego ciała migdałowatego, poprzez autonomiczny układ nerwowy (współczulny i przywspółczulny), hormonalny i neuropepty do układu odpornościowego. Wiemy, że u ludzi zaburzeniom lękowym, towarzyszą zaburzenia układu odpornościowego. Wiele wskazuje na to, że takie może być tych zaburzeń podłoże.

Przecież każdy z nas, czasami przypisuje nadmiernie negatywne znaczenia wielu fizjologicznie obojętnym, choć niepożądanym, bodźcom (jak: deszczowa pogoda, kolejka w sklepie, korek uliczny, itp). Jednak gdy zbyt wielu fizjologicznie obojętnym, a często występującym niepożadanym bodźcom, przypiszemy nadmiernie negatywne znaczenia (tzn. mamy o nich negatywne myśli przekonania i postawy), oczywistym jest, że będziemy w stanie ustawicznego napięcia emocjonalnego. Ponieważ ciało migdałowate wydaje się być tą strukturą mózgu, która przetwarza procesy myślowe, na procesy emocjonalne i fiziologiczne (włączywszy odpornościowe), taki stan napięcia może mieć istotne znaczenie zdrowotne (Wirga, 1999). Wiedzie nas to do spostrzeżenia, że to, co myślimy na co dzień ma znaczenie nie tylko dla komfortu, ale też zdrowia somatycznego.

To co jest zdrowiej myśleć?

W początkach mojej pracy z chorymi na raka, zauważyłem, że znacznej części z nich nie pomagało "pozytywne myślenie i wizualizacja" (jak wtedy rozumiałem Metodę Simontona). Te niepowodzenia zmotywowały mnie, by spotkać się z Simontonem osobiście. Gdy doszło do pierwszego spotkania, dr Simonton wprowadził mnie w arkana Racjonalnej Terapii Zachowania (RTZ) - terapii poznawczo-behawioralnej, wprowadzonej przez znanego psychiatrę amerykańskego Maxie C. Maultsby'go, Jr., mojego wieloletniego szefa i mentora. RTZ stanowi jeden z zasadniczych elementów obecnego Programu Simontona i jest podstawowym sposobem pomagania w kryzysie emocjonalnym. Simonton wyjaśnił mi, że on nie uczy swoich pacjentów pozytywnego myślenia, tylko, zdefiniowanego przez Maultsby'ego, zdrowego myślenia. Zdrowe myślenie ma następujące cechy (Maultsby, 1992):

       Jest oparte na oczywistych faktach

       Pomaga chronić nasze życie i zdrowie

       Pomaga nam osiągać nasze bliższe i dalsze cele

       Pomaga rozwiązywać najbardziej niepożądane konflikty i unikać je

       Pomaga nam się czuć, tak jak chcemy się czuć

Zdrowe myślenie spełnia co najmniej trzy z tych pięciu zasad. To co jest zdrowe dla jednej odsoby, nie musi być zdrowe dla innej (tzn. pacjent sam decyduje na podstawie tych zasad, co jest dla niego zdrowiej myśleć w danej sytuacji, a nie jest pouczany przez terapeutę). Ponadto, to co jest dla nas zdrowe teraz, nie musi być zdrowe w innym czasie. Przykładem negatywnego myślenia jest: "Nie mogę wyzdrowieć", przykładem pozytywnego myślenia jest: "Na pewno wyzdrowieję". Natomiast zdanie: "Mogę wyzdrowieć, niezależnie od tego, jak bardzo jestem chory" nie tylko jest przykładem zdrowego myślenia, ale też podstawą zdrowej nadziei. Zgodnie z definicją, nadzieja jest przekonaniem, że pożądane rzeczy są osiągalne, niezależnie od znikomości prawdopodobieństwa - nie, że zostaną osiągnięte.

Początkowo, nie chciałem wierzyć, że tak proste zasady mogą być komukolwiek pomocne i je odrzuciłem. Może i też ty, czytelniku, jesteś w takim samym stanie umysłu, jak ja wtedy. Jednak, gdy się głęboko nad tym zastanowimy, to stwierdzimy, że kiedykolwiek osiągneliśmy jakiś, zależny od naszego wysiłku sukces, nasze myślenie musiało spełniać co najmniej trzy z tych pięciu zasad - bo są to też zasady sukcesu. A wyzdrowienie z poważnej choroby jest przecież ogromnym sukcesem!

Patrząc z perspektywy terapeuty, czasami czułem się bezsilny wobec - wydawałoby się - beznadziejnej sytuacji pacjenta. Jednak stosując metody Simontona i Maultsby'ego to właśnie pacjenci w tarapatach, chorzy na raka, czy AIDS i ich rodziny, nauczyli mnie, że niezależnie od sytuacji życiowej, gdy zmienili swoje myśli i przekonania na zdrowsze (i je stosowali), nie tylko zmieniał im się nastrój - odczuwali więcej pozytywnych i neutralnych emocji, a mniej negatywnych, ale także ulegała poprawie ich jakość życia. Po zmianie przekonań na zdrowe i sumiennie je stosując, odczuwali większą radość i sens życia, mieli poczucie głębokiego spełnienia, a ja osobiście miałem ten przywilej być świadkiem niezwykłych ozdrowień.

Niewątpliwie nasza wiedza w ostatnich latach w zakresie PNI sie zwielokrotniła, ale w dalszym ciągu wzrost wiedzy zdaje się tylko pomnażać nowe pytania i to, czego jeszcze nie wiemy. Jednakże to, czego nie wiemy, niech nie hamuje nas w stosowaniu tego, co już wiemy. Nawet gdyby w przyszłości okazało się, że powyższe wywody są błędne, ponadczasowym zawsze będzie wartość zdrowotna i egzystencjalno-duchowa codziennej praktyki radości, poczucia sensu życia i głębokiego spełnienia.

Więcej o Programie Simontona w Polsce

Mariusz Wirga(mw@arcobem.com)

[Źródło – http://www.arcobem.com/Polska/index.html]

Powrót »



Nieinwazyjne Badanie Wątroby
fibroscan
»
Ważne!
::Nowe Leki przy HCV
::Artykuły medyczne
::Artykuły prasowe
::Szpitale i poradnie
::ZIOŁOLECZNICTWO
::SKLEPIK ZIOŁOWY
::Felietony Prometeuszy
::Słownik medyczny
::Linki medyczne i inne
::Top lista i liczniki
::ATLAS ZIÓŁ
»
Prometeusze
Kontakt ze Stowarzyszeniem
tel. kom.: 602 172 907
lub tel. stacjonarny:
75 612 00 99 (nowy)
::Pomoc psychologiczna
::Kilka ważnych pism
»
FAQ przeczytaj koniecznie
:: Czy prawidłowy poziom transaminaz (Alat i Aspat) wyklucza obecność zakażenia HCV?
:: Czy można zakazić się poprzez kontakty seksualne?
:: Jakie jest ryzyko przeniesienia (transmisji) HCV z zarażonej matki na dziecko?
:: Jakie są objawy zakażenia wirusem HCV i choroby, jaką ten wirus wywołuje?
:: Czy Hepatitis C można wyleczyć?
:: Jakie leki obecnie są stosowane w leczeniu HCV?
:: Czy zakażeni HCV powinni się szczepić przeciwko HBV (wzw typu B)?
:: Czy można się zakazić od domownika, który jest HCV+?
:: Jak zostać członkiem Stowarzyszenia PROMETEUSZE
»
Nasze Akcje
:: HCV za Kratkami
»
Nasi Partnerzy:

diagnostyka

synevo

Herbapol Poznan
»
Podziękowania
:: Członkom Honorowym
:: Firmom:
AbbVie
za grant i pomoc w modernizacji Serwisu Prometeuszy w 2016 roku

Synevo
Sanofi - Aventis
Poznańskie Zakłady Zielarskie Herbapol S.A
Gilead

:: Polskiej Grupie Ekspertów HCV
:: Wszystkim lekarzom, którzy wspierają nasze działania
:: Władysławowi Rysiowi i Zbigniewowi Barteczka za wiersze. Brunowi za "koraki" i aukcje charytatywne.
:: Maciejowi, Monice oraz Ewelinie i wszystkim psychologom za pomoc chorym
:: Naszym webmasterom i administratorom:
Arturowi i Włodkowi,
oraz Piotrowi, Tygrysowi, Ktosi i Andzi
:: Wszystkim za wpisy do księgi gości
:: Wszystkim, którzy wspierają naszą akcję
:: Aptece "Królewskiej" z Wałbrzycha

apteka krolewska
»
Wspieramy
3 kafki - hostele
akcja Pajacyk
wielka orkiestra świątecznej pomocy

Nasze konto: ING Bank Śląski o/Wałbrzych 61 1050 1908 1000 0022 7301 0526


intermedis - fibroscan


hcv


Hepatic Medical


reklama, tworzenie stron, hosting, wałbrzych, wizytówki, poligrafia

hcv

Copyright © 2001-2017    Prometeusze    All rights Reserved.